Teniendo en cuenta el nivel de prevalencia que hoy presenta el TEA a nivel mundial y la proliferación de tratamientos con multiplicidad de profesionales en juego; se ve la necesidad de comenzar a implementar un tipo de abordaje global, que tenga en cuenta las diferentes áreas afectadas.

Un abordaje global parte de la premisa de que la intervención en un área impactará en otras al mismo tiempo. Es un tipo de abordaje económico, los padres pueden llevar a cabo gran parte del proceso con ayuda del terapeuta principal; maximiza la coherencia y la repetición de enseñanza, además de proporcionar una intervención unificada. Es decir, el terapeuta principal es quién se comunica con los padres, simplificando la comunicación para la familia.

The Early Start Denver Model (ESDM) es un modelo de intervención conductual temprana para niños con autismo de 1 a 5 años de edad. Fue creado en el año 2000 por Sally Rogers y Geraldine Dawson como una extensión del modelo Denver que ya habían desarrollado.

Se trata de un modelo integrador influenciado por:

• El Modelo Denver original (1981)
• El modelo de desarrollo interpersonal en el autismo (Rogers y Pennington);
• La hipótesis de las dificultades en motivación social en el autismo;
• El Entrenamiento en conductas pivotales (PRT).

Las prácticas y procedimientos didácticos se centran en estrategias del modelo Denver original, el modelo ABA (Análisis Conductual Aplicado) y del abordaje PRT – entrenamiento en conductas pivotales.

Según Rogers y Lewis, al igual que el modelo Denver original, este programa busca entrenar a los niños con TEA para que se conviertan en participantes activos del mundo social y para que aumenten la iniciativa de interacciones con otras personas. Hace hincapié en los aspectos afectivos y en la relación terapéutica, en el desarrollo de habilidades comunicativas y de juego.

El ESDM es una práctica basada en evidencia y las investigaciones (1 y 2), demuestran que atenúa el impacto de los síntomas y mejora la calidad de vida de la persona que padece la condición así como aumenta las habilidades comunicativas y la puntuación del cociente intelectual.

El programa incluye un currículo de desarrollo que define las habilidades específicas que tendrían que ser adquiridas en un determinado tiempo y una serie de estrategias de aprendizaje específicas para enseñarlas. Este currículo de desarrollo presenta cuatro niveles y se encuentra dividido en las siguientes áreas:

• Comunicación receptiva
• Comunicación expresiva
• Conductas de atención conjunta
• Habilidades sociales con adultos
• Habilidades sociales con pares
• Imitación
• Cognición
• Juego
• Motricidad fina
• Motricidad gruesa
• Independencia personal

Estructura del programa

El programa se estructura de la siguiente manera: se evalúan las habilidades que posee el niño, utilizando la lista de verificación del currículo. Quien realiza esta evaluación es el terapeuta principal, que redacta los objetivos de aprendizaje, diseñados para que puedan ser alcanzados en 12 semanas. Los objetivos se redactan teniendo en cuenta los principios ABA con diferentes pasos para lograr la adquisición completa. Al finalizar esas 12 semanas, se vuelve a evaluar y a redactar nuevos objetivos, teniendo en cuenta la evaluación actual. El núcleo de intervención está constituido por los padres y el terapeuta principal.

El terapeuta principal es el contacto principal con los padres. Es el nexo entre los diferentes profesionales intervinientes. Además, supervisa y da sugerencia para que el modelo pueda aplicarse con la mayor fidelidad posible. Según los requerimientos del caso, el paciente puede necesitar la intervención de una disciplina en particular. Por ejemplo, si prevalece una dificultad marcada a nivel de lenguaje, o en el área sensorial, será necesaria la intervención de profesionales específicos en el tema. Por lo tanto, se necesita contar con un equipo interdisciplinario (véase gráfico 1), que dará apoyo al terapeuta principal aportando los conocimientos específicos de su disciplina. Al finalizar los tres meses de intervención, el resto de los profesionales ayudan al terapeuta principal a actualizar los objetivos, el plan de intervención y a evaluar su avance.

El marco de enseñanza del modelo son las rutinas de actividades conjuntas, es decir, el escenario donde transcurre el aprendizaje de las diferentes habilidades. Brunner ya en 1975 hace referencia a esto, definiéndola como una actividad en la que dos compañeros hacen una misma “actividad cooperativa, atendiendo a los mismos objetos, jugando o trabajando juntos en una actividad conjunta”. La herramienta más valiosa para el modelo es el elemento social de la rutina. “En las actividades conjuntas los compañeros de juegos se miran el uno al otro, se entregan recíprocamente los materiales, se imitan entre ellos, se comunican entre sí y comparten la sonrisa y la diversión”.
Las rutinas de actividades del ESDM se caracterizan por: seguir los intereses y las elecciones del niño; apuntar a objetivos de diferentes áreas de desarrollo; integrar diferentes objetivos en una actividad. El elemento fundamental que se necesita es el compromiso de ambos compañeros en el juego. Deben ser breves de 2 a 4 minutos. Existen dos tipos de rutina:

• Rutinas con objetos: se utiliza un juguete u objeto de intercambio. Esta rutina permite una situación triádica donde se apunta a desarrollar habilidades de atención conjunta.
• Rutinas sensoriales: el centro de atención lo tiene el compañero de juego, es una interacción diádica en la que dos personas están involucradas en la misma actividad, de manera recíproca. “El disfrute mutuo y la interacción dominan el juego”.

Cuando el programa se efectúa en el consultorio, el niño ingresa con los padres o un cuidador quienes tienen que tomar un papel pasivo, volverse aburridos, si el niño los busca; el terapeuta debe convertirse en el centro de atención del niño. Uno de los objetivos es que el padre o cuidador nos vea como interactuamos con el niño, y aprenda cómo aplicar los objetivos. Además, podemos aprovechar para evaluar la interacción y reciprocidad que tiene el niño con sus padres.

La duración habitual de una sesión ESDM es de una hora. Se realizan bloques de 15 minutos, con intervalos para anotar los objetivos trabajados en ese bloque como también el tipo de actividad realizada, el estado de ánimo y la conducta del niño. Durante estos intervalos que no deben ser más de 3 o 4 minutos se le da al niño algún juguete, cuento para esperar. De este modo, también se puede entrenar la habilidad de juego independiente, la capacidad de espera y observar si el niño comenta y comparte el disfrute con otro.

El terapeuta debe convertirse en un verdadero compañero social. Para convertirse en un compañero social, el terapeuta o adulto que esté aplicando el programa en ese momento debe seguir el interés del niño. El estado de ánimo positivo debe dominar la experiencia procurando que la actividad sea interesante y recíproca y cada vez más compleja mediante juegos por turnos, imitación de acciones y la incorporación de efectos interesantes en la temática para variar la actividad. Éste último punto es clave para que la actividad no se vuelva estereotipada, conducta que tiende a prevalecer en la TEA. Se debe garantizar que el niño aprenda experiencias nuevas, intercalar el lenguaje objetivo, estimular la imitación, desarrollar aspectos simbólicos de juego y mantener la actividad social diádica y recíproca. El compañero social tiene la tarea de garantizar que el lenguaje del niño aparezca con frecuencia, ya sea a través de peticiones, comentarios o expresando su estado de ánimo.

Como este programa es implementado por varias personas, es necesario evaluar la calidad de implementación para asegurarse de que el modelo se está aplicando con la mayor fidelidad posible. Esto se realiza mediante la observación de una sesión de 5 minutos, donde se tienen en cuenta diferentes puntos como: el manejo de la atención del niño; si se cumple el formato ABC (antecedente, conducta, consecuencia); si se aplican las técnicas implícitas en el proceso de enseñanza; la capacidad del adulto para modular el estado anímico o emocional y el nivel de actividad del niño (el adulto es capaz de fomentar un estado de ánimo óptimo para el aprendizaje); la utilización de estrategias adecuadas para el manejo de conductas problema; la calidad de las interacciones diádicas; si logra motivarlo y mantener la motivación en la actividad; si muestra un estado emocional/afectivo positivo durante el intercambio; si responde con sensibilidad y respuesta positiva antes las señales comunicativas del niño; si genera actividades o situaciones que den lugar a varias y diversas oportunidades comunicativas; si adecua su lenguaje al lenguaje del niño (se utiliza la regla “más 1”); si logra una adecuada estructura y variación de las actividades conjuntas y por último, si gestiona adecuadamente las transiciones entre una actividad y otra.

Conclusión

• El modelo ESDM es un abordaje global para el niño y su familia, es un enfoque orientado a la familia en el que la tríada niño-padres es el escenario fundamental para lograr un adecuado progreso lo que requiere un profundo compromiso de su parte.
• Utiliza estrategias de análisis conductual desde una mirada naturalista, es decir se trabaja en y con el ambiente del niño.
• Se realiza un seguimiento mediante una secuencia de desarrollo progresiva, donde se puede ir evaluando el avance día a día e identificando si hay progresos o no.
• Se focaliza en el intercambio interpersonal dentro de las rutinas de actividad conjunta, con el compromiso indispensable de ambos compañeros de juego.
• La enseñanza del lenguaje y la comunicación se da dentro de una relación positiva basada en el afecto.
• El aspecto más destacado del modelo es su flexibilidad en la implementación ya que puede ser aplicado en diferentes contextos como el consultorio, un centro integrado, el hogar o la escuela.

Referencias bibliográficas:

• Rogers S., Dawson G. (marzo 2017), Vismara L., “An Early Start for your Child with Autism. Using Everyday Activities to help Kids Connect, Communicate and Learn”. (2012) Ed. The Guilford Press.
• Rogers, S y Dawson, G. “Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo. Estimulación del lenguaje, el aprendizaje y la motivación social”. 2da Ed. Autismo Ávila.
• Sperdin, Holger Franz y colabs. (febrero 2018), “Early alterations of social brain networks in young children with autism”; elife sciences
• Lewis John, Evans Alan y colabs. (agosto 2017), “The emergence of Network Inefficiencies in infants with Autim Spectrum Disorder”; Society of Biological Psychiatry.
• Redcay Elizabeth, et. al. (2005), “When in the brain enlarged in autism? A meta-analisys ofe brain size reports”; Society of Biological Psychiatry , Volume 58, Issue 1, 1 – 9.
• Williams, J. H. G. et al. (2001), “Imitation, mirror neurons and autism.” Neuroscience and biobehavioral reviews 25 4, 287-95.
• Rogers, S y Dawson, G. “Modelo Denver de atención temprana para niños pequeños con autismo. Estimulación del lenguaje, el aprendizaje y la motivación social”. 2da Ed. Autismo Ávila. Apéndice B.